彰化縣政府身障者使用長期照顧服務申請書 修訂日期：107.06.25

一、需要服務者基本資料 申請日期： 年 月 日

1.姓 名： 2.出生日期：民國 年 月 日

3.國民身分證統一編號： 4.電話（手機）：

5.性 別：□男□女 6.目前居住狀況:□獨居□固定同住 □輪流居住 □人籍不一

7.現居地址：

8.戶籍地址：□同上 □其他

9.目前是否領有身心障礙者手冊： □否 □是(程度/障別)

10.社會福利身分別：□一般戶身障者 □中低收入身障者 □低收入身障者

11.目前是否住在機構□否 □是，

12.目前是否聘請看護幫忙照顧：□否 □是 (□本籍 □外籍) □申請中

13.是否罹患疾病：□否□是，疾病名稱：

14.欲申請服務項目：

□居家服務 □日間照顧 □家庭托顧 □居家護理 □居家物理（職能）治療

□營養餐飲 □交通接送 □輔具購租與居家無障礙環境改善 □喘息服務

二、主要聯絡人資料

1.姓 名： 2. 與需要服務者的關係或身分：

3.電 話：（住家） （工作） 手機

本人（或聯絡人）簽名：

------------------------- 以下由協助轉介單位填寫 --------------------------

申請單位/聯絡人： 電話：

--------------------------- 郵寄或傳真資料如下 ---------------------------

檢附申請書和身分證或戶口名簿(身障手冊、身障證明)郵寄至

彰化縣政府社會處身心障礙福利科吳小姐、陳小姐、黃小姐、方小姐

地址：500彰化市中興路100號6樓。

電話：(04)753-2369、753-2306、753-2330、753-2323

傳真：（04）720-1556

----------------------- 以下由失能身心障礙者評估人員填寫 ------------------

彰化縣長期照顧失能日間照顧及家庭托顧服務聯絡概況登錄表

聯絡日期	家屬姓名	關係	聯絡情況及內容	評估人員

核章

彰化縣政府長期照顧服務申請書 修訂日期：102

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2018-06-25

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