彰化縣社會工作師報請備查申請書

姓名	中文： 英文： （需同時換發識別證請務必填寫英文姓名）	身分證 統一編號
電話	公：(04) 宅：( ) 手機：	社工師 執照字號	府社工字第 號
通訊 地址	（ 郵遞區號 ） (請填寫3個月內可聯繫之地址)	電子郵件
報請備查事項	□停業：自 年 月 日起至 年 月 日止。 □歇業：自 年 月 日起。 □復業：自 年 月 日起至（請 填 單 位 全 銜）執業。 □變更執業處所：自 年 月 日起至（請 填 單 位 全 銜）執業。 □變更行政區域：自 年 月 日起遷移至 縣／市執業。 □支援執業：自 年 月 日起起至 年 月 日止(如有確切迄日請寫)支援（請 填 單 位 全 銜）執業。
（請於□內打ｖ） 檢附文件	□社會工作師執業執照正本。 □A4版（停業、歇業、復業、支援執業、變更行政區域者須附） □識別證版（領有識別證版執照，申請歇業、變更行政區域或執業處所者須附） □離職證明文件正本（原服務單位離職/服務證明，停業、歇業、變更行政區域、變更執業處所者須附） □在職證明文件正本（新服務單位在職證明，復業、變更行政區域、變更執業處所、支援執業者須附） □社會工作師公會會員有效證明文件影本（復業者、變更執業處所者須附) □1張1吋大頭照(變更執業處所需換發識別證版執照者請檢附)
填表說明	依據社會工作師法施行細則第7條規定，本府將依報請備查事項辦理相關事宜： 停業：於執業執照註明停業日期區間後發還。（如復業，請於事實發生30日內向本府社會處申請；如原領執照屆期尚無從事社會工作師法第12條業務，請接續辦理歇業。） 歇業：註銷執業執照。（如重新執業，請向執業所在地方政府主管機關申辦新執照。） 復業：於執業執照註明復業日期及執照期限後發還。 變更行政區域：註銷本縣執業執照。（請依社會工作師法第11條第2項規定，向執業所在地方政府主管機關申辦新執照。） ★若為變更至外縣市執業，備查事項請勾選「變更行政區域」；如仍在彰化縣內執業，只是變更執業單位或處所，備查事項則為「變更執業處所」。
申請人簽章	填表申請日：民國 年 月 日	縣府審查欄	本府收件日/郵戳日：民國 年 月 日 （申請人請勿填寫）